Il sistema visivo umano si sviluppa secondo diverse tappe:
- appena nato il bambino riesce a prestare attenzione alla luce;
- nel 2° mese di vita è in grado di seguire gli oggetti e le luci in movimento;
- tra i 3 e 4 mesi inizia a manipolare gli oggetti;
- tra i 4 e 5 mesi inizia a riconoscere visi e oggetti familiari;
- 6-7 mesi sviluppa movimenti oculari completi e coordinati.
La funzione visiva arriva quindi a maturazione tra gli 11 e 18 mesi, mentre la percezione della profondità si sviluppa intorno ai 36 mesi.
L’acuità visiva di un bambino raggiunge circa 5/10 a 6 mesi di età e progressivamente migliora fino ad ottenere 10/10 tra 1 e 3 anni.
Anche se l’acuità visiva si sviluppa completamente in un breve lasso di tempo, il sistema visivo ha una sua plasticità ed è in grado di rispondere ai cambiamenti degli stimoli visivi sino a 8-10 anni.
Questo è un beneficio ma anche un punto debole perché, se insorgono malattie, queste sono in grado di interferire con il corretto sviluppo anche in modo irreversibile, quindi è importante che ogni trattamento venga effettuato prima degli 8 anni per raggiungere un risultato soddisfacente.
Sottoporre i vostri bambini a tutti i controlli oculistici è quindi di fondamentale importanza per identificare precocemente anomalie dello sviluppo visivo e intervenire con cure adeguate nel periodo plastico, prima che sia troppo tardi.
Il Centro Diagnostico Oftalmologico Clotilde 2, a Milano, effettua anche la visita oculistica per bambini, fin dai primi mesi di vita, finalizzata a identificare precocemente alcune malattie che sono completamente risolvibili se identificate e curate nella giusta tempistica.
Per esempio, effettuare una visita oculistica ai bambini in età prescolare e scolare, riduce il rischio di ambliopia, l’occhio pigro, permettendo così il giusto sviluppo visivo e un’ottima visione.
La visita oculistica nei bambini mira a individuare:
- difetti di refrazione (miopia, ipermetropia, astigmatismo);
- strabismi, anomalie della motilità oculare, anomalie della visione tridimensionale;
- anomalie oculari congenite;
- anomalie oculari legate a malattie generali;
- cefalea di origine oculare.
I segnali d’allarme
È molto importante osservare in che modo il bambino guarda gli oggetti in casa e a scuola: riportiamo di seguito alcuni segnali d’allarme che potrebbero rivelare la necessità di una visita oculistica per accertare eventuali problemi:
- si siede troppo vicino al televisore o al tablet: avvicinarsi o tenere gli oggetti più vicino al viso è uno dei primi modi per compensare una difficoltà visiva;
- stringe gli occhi e dà altri segnali di disagio: i bambini che hanno problemi alla vista possono stringere gli occhi o sfregarli spesso, essere insolitamente sensibili alla luce o inclinare la testa quando guardano le cose;
- ha difficoltà di coordinamento: anche prendere una palla o andare in bici può risultare difficile per problemi di coordinamento mani-occhi o corpo-occhi durante le attività fisiche;
- mostra mancanza di attenzione o un interesse inconsueto: la scarsa attenzione e la distraibilità sono sintomi di disturbi da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), ma possono essere associati anche disturbi della vista. Un deficit visivo in giovane età può facilmente ridurre l’interesse del bambino per le attività che sollecitano la vista da vicino.
Ambliopia
L’ambliopia, conosciuta anche come “occhio pigro”, è una patologia caratterizzata da capacità visiva ridotta che può essere mono o bilaterale e non può essere migliorata immediatamente con un occhiale.
L’ambliopia è determinata da una serie di eventi che insorgono durante l’età plastica (inferiore agli 8 anni) che alterano le condizioni di stimolazione visiva e non permettono quindi un corretto sviluppo di tutto il sistema.
Il corretto sviluppo del sistema visivo dipende da 3 fattori principali che devo verificarsi durante il periodo critico dello sviluppo infantile:
- stimolo visivo adeguato da entrambi gli occhi;
- collaborazione binoculare;
- integrità delle vie visive superiori (cerebrali).
Poiché l’ambliopia è un disturbo dello sviluppo visivo è fondamentale la diagnosi precoce e il conseguente trattamento tempestivo.
L’arma migliore resta la prevenzione con visite di screening da effettuare già all’età di sei mesi e controlli periodici.
Viene considerata ambliopia monoculare quando uno dei due occhi ha almeno 2/10 in meno rispetto all’altro occhio; mentre l’ambliopia bilaterale viene definita tale quando l’acuità visiva in ciascun occhio è inferiore ai 5/10.
L’ambliopia può essere classificata in:
- ambliopia STRABICA dovuta ad uno strabismo;
- ambliopia ANISOMETROPICA dovuta ad un elevato difetto visivo monoculare: ipermetropia maggiore di 2 diottrie, miopia maggiore di 3 diottrie o astigmatismo maggiore di 1,5 diottrie;
- ambliopia DA DEPRIVAZIONE causata da un impedimento meccanico come cataratta congenita, ptosi, opacità corneali o vitreali per le quali bisogna intervenire con un intervento chirurgico;
- ambliopia ORGANICA per la quale non è presente alcuna possibilità di recupero perché si ha una condizione patologica grave della retina, del nervo ottico o cerebrale.
Il miglior trattamento per l’ambliopia risulta essere la correzione ottica con gli occhiali o lenti a contatto nei casi di difetti visivi molto elevati. A queste ultime soluzioni va poi aggiunto il bendaggio dell’occhio migliore per forzare l’utilizzo dell’occhio pigro.
Secondo le linee guida dell’American Academy of Ophthalmology i bambini tra i 3 e 7 anni con una ambliopia moderata dovrebbero bendare l’occhio migliore dalle 2 alle 6 ore giornaliere, mentre nel caso di ambliopie severe bisognerà bendare l’occhio per 6 ore o addirittura intere giornate.
Se invece il bambino è più grande bisognerà utilizzare misure più drastiche in quanto si è quasi giunti al limite del periodo plastico e si ha quindi poco tempo, e meno possibilità, di sviluppare un perfetto sistema visivo.
Sarà il lavoro in équipe tra ortottista e oculista a determinare e prescrivere il giusto utilizzo delle bende in base alle situazioni.
Il counseling con la famiglia del piccolo paziente è molto importante in queste occasioni in quanto sarà proprio la famiglia ad incoraggiare il bambino all’utilizzo della benda, spesso poco accettata.
Il supporto familiare è importante perché, soprattutto all’inizio, il bambino sarà ostacolato nello svolgimento delle sue attività, in quanto gli verrà chiesto di utilizzare solo il suo occhio più debole per giocare o fare i compiti.
Pochi accorgimenti saranno fondamentali per eseguire al meglio la terapia:
- controllate sempre che la benda sia applicata correttamente a coprire l’occhio per evitare che il bambino riesca a sbirciare;
- optate per le bende a contatto che aderiscono alla pelle, evitate quelle da applicare sull’occhiale in quanto meno stabili e sicure;
- se la benda va indossata per poche ore al giorno scegliete quella parte della giornata in cui il bambino è attivo, gioca o fa i compiti, per stimolare il più possibile l’occhio ambliope e incrementare quindi le possibilità di successo della terapia;
- scegliete bende che attirino l’attenzione del bambino, con cartoni animati che gli piacciono o con i suoi eroi preferiti: soprattutto se il bambino è molto piccolo potrebbe essere preso di mira dai suoi compagni e potrebbe quindi risultare difficile fargli svolgere la terapia;
- spiegate la situazione alle maestre, ai nonni o alle babysitter e chiedete anche a loro la massima collaborazione per un’ottima riuscita della terapia;
- cercate di spiegare bene al bambino la situazione e fategli capire che più sarà collaborativo, prima potrà togliere la benda.
Strabismo
Lo strabismo è una condizione nella quale gli occhi non sono allineati e non sono orientati nella stessa direzione. Questo avviene per un cattivo funzionamento dei meccanismi neuromuscolari che controllano i movimenti degli occhi.
Lo strabismo può essere intermittente o costante nel tempo, interessare prevalentemente un solo occhio o essere alternante.
Può manifestarsi a qualunque età, ma con effetti diversi.
Negli adulti comporta sempre diplopia – visione doppia – perché mentre un occhio fissa un oggetto, l’altro è rivolto all’interno, all’esterno, in alto oppure in basso.
Nei bambini invece, in cui il sistema visivo non è ancora del tutto formato, non si avverte diplopia in quanto il loro sistema visivo impara a sopprimere l’immagine proveniente dall’occhio deviato: qualora non venga diagnosticato in tempo utile può determinare ambliopia permanente.
È necessario fare una distinzione tra forie e tropie: se la deviazione degli assi visivi viene compensata dalla capacità fusionale allora saremo in presenza di una foria, lo strabismo non manifesto; se invece questa compensazione non c’è parleremo di tropia, lo strabismo manifesto.
Sarà l’ortottista ad investigare la presenza di forie interrompendo la visione binoculare: una certa quantità di foria è ritenuta fisiologica e quindi, in situazioni normali, non si percepisce.
Lo strabismo viene classificato in base alla direzione della deviazione:
- convergente (esoforia o esotropia): l’occhio è deviato verso l’interno;
- divergente (exoforia o exotropia): l’occhio è deviato verso l’esterno;
- verticale: l’occhio è deviato in alto o in basso.
La prima visita oculistica del bambino
L’Associazione Internazionale per la Riabilitazione Visiva dell’Infanzia (AIERV) suggerisce il seguente calendario di osservazione del bambino, nato a termine ed in assenza di disturbi riscontrati dai genitori:
- prima visita a 6 mesi;
- seconda visita al compimento di 1 anno;
- terza visita al momento dell’ingresso alla scuola materna (3 anni);
- quarta visita all’ingresso della scuola primaria (6 anni).
Le successive visite periodiche vengono effettuate ogni 1-2 anni, secondo l’indicazione dell’oculista curante.
Il primo esame che va effettuato subito dopo la nascita o nei primi giorni di vita è il test del riflesso rosso.
L’esame in questione consiste nel proiettare sull’occhio del bimbo la luce che proviene da uno strumento chiamato oftalmoscopio.
Può essere effettuato dal pediatra o dall’oculista e richiedere l’uso di un collirio per dilatare la pupilla: la dilatazione rende più evidente la presenza del riflesso rosso.
Se è tutto nella norma, l’occhio risponde alla luce emettendo un riflesso rosso.
Se il riflesso rosso è poco intenso, o se è assente e si evidenzia un riflesso biancastro (leucocoria) si è di fronte a un campanello d’allarme: l’assenza del riflesso rosso può infatti essere il segnale di malformazioni o patologie oculari, come la cataratta congenita, le opacità corneali, le retinopatie del prematuro, e a volte anche tumori oculari.
Quando, invece, il bambino diventa collaborante, la visita oculistica pediatrica diventa più completa e comprende:
- l’esame della vista;
- la visita del segmento anteriore dell’occhio;
- l’esame del fondo oculare;
- l’esame delle diottrie in cicloplegia (dopo l’istillazione di apposite gocce oculari);
- test per valutare eventuali strabismi latenti o anomalie della motilità oculare.
Esame della vista
Durante l’esame della vista al bambino verrà richiesto di riconoscere alcune figure (o lettere in base all’età del paziente) su uno schermo ad una distanza di 4 metri.
Se il bambino non sa leggere si usa un ottotipo di Pesando: sono rappresentati oggetti noti ai bimbi (gatto, fiore, barca, pesce, casa, bambino, sole) e permette di misurare l’acuità visiva già dai 2 anni di età.
Si rivela molto utile per valutare se l’acuità visiva è uguale o diversa tra i 2 occhi; al contrario lo svantaggio è che le caratteristiche dimensionali dei disegni rappresentati non forniscono una precisa valutazione dell’acuità visiva.
Se invece il bambino è più grande e collaborativo si utilizza l’ottotipo con le E di Albini.
Per questo esame è quindi necessario che il bambino collabori per poter definire quale sia l’acuità visiva di entrambi gli occhi, così da poter identificare la presenza di:
- miopia;
- ipermetropia;
- astigmatismo;
- ambliopia (occhio pigro).
Esame per strabismi e valutazione stereoscopica
L’esame principale per l’individuazione di strabismi è il cover test: eseguito dall’ortottista consiste nell’attirare l’attenzione del bambino su una mira, in modo da individuare eventuali disallineamenti.
In un secondo esame, il test di Lang, si chiede al bambino di identificare delle figure su una tavola nascoste dietro una fitta serie di puntini.
Questo test viene utilizzato per andare ad investigare la stereopsi: se non riuscirà a vedere le figure vorrà dire che nel bambino è assente la percezione tridimensionale, ovvero che i due occhi non collaborano equamente.
Esame in cicloplegia
La parte della visita meno gradita al bambino ma indispensabile è la dilatazione delle pupille: il collirio, messo per due volte a distanza di 5 minuti, serve a misurare accuratamente i difetti visivi.
Esame del segmento anteriore e del fondo oculare
L’oculista si occuperà di verificare l’integrità di tutte le strutture dell’occhio a partire dal segmento anteriore; si concentrerà di ispezionare:
- le palpebre;
- la congiuntiva;
- la cornea;
- la sclera;
- l’iride;
- il forame pupillare;
- il cristallino.
Successivamente, grazie alle gocce che dilatano la pupilla, l’oculista controllerà la retina e tutto il fondo oculare.
Per i bambini più grandi e collaborativi esiste una tecnologia moderna, la retinografia, che permette di indagare la salute del fondo oculare in quanto con una foto acquisisce immagini ad alta risoluzione del fondo oculare: questo strumento viene chiamato OCT ed è utile sia nei bambini che negli adulti.
Visita ortottica per i bambini
L’oculista effettua diagnosi, può instillare colliri per dilatare la pupilla e guardare il fondo oculare, valutare e correggere i vizi refrattivi e prescrivere cure.
L’ortottista, invece, in quanto tecnico sanitario:
- indaga la presenza di diplopia (visione doppia);
- studia la motilità oculare;
- combatte l’ambliopia, l’occhio pigro;
- esegue diversi esami strumentali che completano i dati raccolti dall’oculista.
È importante una buona collaborazione tra le due figure, per aiutare il piccolo paziente ad avere una diagnosi completa.
La scelta dell’occhiale da vista per bambino
Spesso i bambini non vogliono indossare gli occhiali e proprio per questo è necessario che abbiano un impatto positivo. Piccoli accorgimenti aiuteranno voi e il vostro piccolo a scegliere la montatura giusta.
Gli aspetti fondamentali da considerare sono:
- la comodità, gli occhiali devono calzare senza scivolare, magari fissandoli con una fascetta elastica intorno alla nuca, permettendo in questo modo anche la pratica sportiva;
- il colore, è il bambino che indica il modello che ritiene più bello, per essere più motivato e felice di indossarli;
- il materiale della montatura, che deve essere robusto, per adattarsi ai costanti movimenti del bambino.
Il vostro bambino dovrà indossare gli occhiali con piacere, spiegategli il perché e rendetelo orgoglioso del suo nuovo accessorio.
Suggerimenti per un corretto utilizzo dei dispositvi (tablet e smartphone)
L’uso prolungato dei tablet e degli smartphone non è consigliabile soprattutto in giovane età in quanto è responsabile di diversi fenomeni oculari tra cui l’occhio secco e l’astenopia (affaticamento oculare), ma può comportare anche un peggioramento della qualità visiva, del sonno ed emicrania.
L’occhio secco è collegato all’attenzione eccessiva per lo schermo che crea una diminuzione dell’ammiccamento, cioè della chiusura e apertura delle palpebre con conseguente minor lubrificazione della superficie oculare.
Pertanto il bambino può avvertire una sensazione di corpo estraneo nell’occhio o bruciore oculare, una sintomatologia sovrapponibile a quella dell’occhio secco dell’adulto.
Un altro dei disturbi visivi legato all’uso eccessivo di schermi digitali è l’astenopia, ovvero un disturbo caratterizzato da debolezza visiva, spesso dovuta all’eccessivo sforzo della vista: questi dispositivi, infatti, sono utilizzati a una distanza ravvicinata e inducono affaticamento oculare per stress dell’accomodazione.
Questo affaticamento visivo può portare anche alla miopia: la continua focalizzazione per guardare da vicino comporta, infatti, una difficoltà a vedere bene da lontano.
Una recente ricerca pubblicata su una autorevole rivista (JAMA Pediatrics), ha confermato infatti, che i bambini che dedicano più tempo alle attività all’aperto hanno una probabilità inferiore di sviluppare miopia.
L’incidenza di miopia nei bambini esposti maggiormente alla luce solare e che svolgono attività all’aperto, risulta più bassa anche nei bambini i cui genitori sono entrambi affetti da miopia.
Risulta quindi molto importante trovare dei modi alternativi per intrattenere e calmare i propri figli soprattutto all’aria aperta.
Inoltre, è fondamentale, qualora si utilizzi questi dispositivi, porre dei limiti e garantire la partecipazione educativa dei genitori all’esperienza digitale.
