Glaucoma

glaucoma

Che cos’è il Glaucoma?

Il glaucoma è una neuropatia ottica, cioè una patologia a carico del nervo ottico, il secondo di 12 paia di nervi cranici considerato, assieme al nervo olfattivo, non un vero e proprio nervo ma un’estensione del sistema nervoso centrale (cervello).

Il nervo ottico rappresenta l’inizio delle vie ottiche, ossia quell’insieme di strutture cerebrali che, partendo dalla retina, collegano l’occhio al cervello. Questa struttura è, quindi, indispensabile per una corretta visione essendo deputato al trasferimento degli impulsi elettrici generati al livello dei recettori retinici.

Esistono varie tipologie di glaucoma, per tale ragione viene considerato una patologia estremamente eterogenea con sintomi variabili a seconda della forma di cui è affetto il paziente.

Il glaucoma è principalmente correlato, seppur non in tutti i casi, all’aumento della pressione intraoculare (IOP).

In Italia si stima che il glaucoma colpisca circa un milione di persone, ma la metà di esse non ne sarebbero a conoscenza perché non effettuano visite oculistiche periodiche complete.

Secondo l’OMS ne sono affette almeno 55 milioni di persone nel mondo ed è considerato la seconda causa di cecità a livello mondiale dopo la cataratta, ma è la prima causa irreversibile.

Glaucoma: le cause

Non sono ancora del tutto note.

Un importante fattore di rischio è rappresentato dall’incremento della pressione intraoculare, presente in circa l’80% dei casi.

Nel restante 20% la malattia decorre in assenza di ipertensione intraoculare e viene definito glaucoma a pressione normale.

Un altro importante fattore di rischio è l’età: la probabilità di glaucoma è 0.5% a 45 anni, 1% a 60 anni, 2% a 80 anni.

Altri fattori di rischio sono:

  • la familiarità;
  • la miopia;
  • il diabete;
  • il ridotto spessore corneale centrale;
  • i traumi;
  • gli interventi chirurgici;
  • le malattie oculari;
  • la ridotta perfusione del nervo ottico.

La classificazione

La forma di glaucoma più comune è quello primario cronico ad angolo aperto: la IOP si alza a causa della diminuita capacità di deflusso del sistema di scarico dell’occhio (trabecolato).

Nel glaucoma primario ad angolo chiuso, che costituisce meno del 20% dei glaucomi, la IOP raggiunge rapidamente livelli molto elevati a causa dell’impossibilità del liquido intraoculare di raggiungere le vie di deflusso, per l’esclusione o la chiusura dell’angolo irido-corneale.

Ridotte dimensioni del bulbo oculare, ipermetropia, incremento di spessore del cristallino o dell’iride, anomalie dei rapporti fra le strutture oculari sono importanti fattori di rischio di questo tipo di glaucoma. L’insorgenza del glaucoma ad angolo chiuso è spesso improvvisa (glaucoma acuto).

Il glaucoma a pressione intraoculare normale è una neuropatia ottica del tutto simile al glaucoma primario ad angolo aperto, nel quale, presumibilmente a causa della ridotta perfusione della testa del nervo ottico, questo degenera anche in assenza di incremento della pressione endobulbare.

Il glaucoma congenito, presente alla nascita, è una forma rara ma particolarmente grave e resistente alle terapie; riconosce una eziologia malformativa dell’angolo irido-corneale.

Meno raro è il glaucoma giovanile, anch’esso di origine malformativa, causato da una malformazione meno grave rispetto a quella della forma congenita. È spesso grave e particolarmente insidioso per l’elevato rischio di omissione o grave ritardo di diagnosi.

Nel glaucoma secondario è riconoscibile una causa ben precisa dell’incremento di IOP, quali ad esempio un trauma, una prolungata terapia con farmaci cortisonici, un intervento chirurgico oculare.

Un glaucoma particolarmente aggressivo e di difficile gestione è il glaucoma neovascolare, complicato per lo più da una patologia oculare ischemica cronica come l’occlusione venosa retinica o la retinopatia diabetica.

I sintomi del Glaucoma

Avere dieci decimi non è garanzia di un apparato visivo sano
vista con glaucoma

Questa frase rappresenta l’essenza della verità per i pazienti affetti da glaucoma.

In tutti i glaucomi infatti, escluso il glaucoma acuto, la malattia insorge in modo insidioso e progredisce a lungo senza che la persona noti alcun disturbo.

Ma proprio nel momento in cui ci si rende conto di avere difficoltà nella visione, soprattutto quella laterale, o in basso o in alto, il danno al nervo ottico è già molto avanzato.

La visione centrale viene in genere colpita per ultima ed è per questo che una persona affetta da glaucoma, pur avendo degli importanti limiti nello svolgere le abituali attività (non vedere i gradini, urtare contro pareti o spigoli, avere difficoltà alla guida, notare parole mancanti durante la lettura), può mantenere una acuità visiva alta, anche i famosi “dieci decimi”.

Nel glaucoma acuto, invece, i sintomi sono eclatanti:

  • grave dolore oculare e arrossamento;
  • calo della vista;
  • aloni colorati;
  • cefalea;
  • nausea e vomito.

Purtroppo, a causa di questi sintomi di malessere generale, i pazienti che giungono al pronto soccorso con un attacco di glaucoma acuto, vengono etichettati come affetti da disturbi neurologici o gastrointestinali.

Per tale ragione possono essere sottoposti a varie indagini ed esami prima di giungere alla corretta diagnosi.

La prevenzione

La prevenzione è di fondamentale importanza soprattutto nei pazienti con familiarità.

Questi ultimi, infatti, andrebbero sottoposti a visite oculistiche periodiche annuali.

Le visite dovrebbero comprendere la misurazione della pressione intraoculare associata ad un esame tomografico computerizzato del nervo ottico (papilla), chiamato OCT.

Nel caso in cui il paziente abbia, inoltre, una anomalia congenita chiamata angolo stretto (generalmente associata ad ipermetropia), è di fondamentale importanza effettuare un trattamento laser profilattico chiamato iridotomia, in grado di prevenire una particolare forma di glaucoma, chiamata glaucoma acuto.

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La diagnosi

Il punto cardine è il riscontro di un aumento della IOP.

Ragion per cui, uno degli esami più importanti è rappresentato dalla cosiddetta tonometria, con il tonometro di Goldmann, il quale imprime una lievissima forza sulla cornea.

Se il valore misurato è superiore a 21 mmHg, il paziente viene considerato in ipertono oculare.

Durante l’esame, il paziente deve mantenere l’attenzione, rilassarsi e non trattenere il respiro, non chiudere gli occhi e guardare il cono illuminato da una luce azzurra davanti a sé.

La procedura dura 20 secondi. Si tratta di una tecnica minimamente invasiva, non pericolosa, non dolorosa.

Circa il 2% della popolazione over 40 ha una IOP superiore a 21 mmHg, ma solamente l’1% di questi è affetto da glaucoma.

La Tomografia ottica computerizzata (OCT) è un esame diagnostico non invasivo che permette di ottenere delle scansioni del nervo ottico.

Si tratta di una tecnica di diagnosi per immagini, basata sull’interferometria, un fascio laser privo di radiazioni nocive che permette di ottenere delle scansioni molto precise.

Nel glaucoma, l’OCT permette la misurazione ad alta risoluzione dello spessore dello strato di fibre retiniche parapapillari, il quale va incontro ad assottigliamento progressivo.

Permette inoltre di misurare lo spessore dello strato delle cellule ganglionari maculari, altro parametro utile soprattutto nelle diagnosi dubbie.

L’esecuzione è semplice e veloce dura circa 10 minuti.

Il paziente è seduto di fronte allo strumento e viene invitato dall’operatore a fissare una mira luminosa: la scansione parte nel momento in cui viene messa a fuoco la struttura oculare da analizzare.

Con l’avvento degli OCT di ultima generazione l’esame può essere effettuato anche senza la dilatazione della pupilla, previa valutazione da parte dell’operatore medico.

 

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La lesione del nervo ottico che contraddistingue il glaucoma si traduce in una progressiva alterazione del suo campo visivo, il quale tende progressivamente a restringersi fino alla sua completa scomparsa.

L’esame che studia questa alterazione si chiama campo visivo computerizzato ed è svolto un occhio alla volta con una durata di circa 20 minuti.

Il paziente è posto in modo da fissare 4 mire luminose di colore verde all’interno di una cupola e dovrà tenere un pulsante in mano.

Le luci servono da mire di fissazione e devono quindi essere fissate per tutta la durata dell’esame.

All’interno della cupola si vedranno delle lucine di colore giallo che si accendono e si spengono (come dei piccoli flash): ogni volta che la lucina gialla è percepita, il paziente dovrà schiacciare il pulsante che ha in mano.

È molto importante che, nel caso in cui la lucina gialla si accenda alla periferia della cupola, l’occhio continui a guardare le mire di fissazione e non insegua le lucine gialle.

La terapia: i colliri

glaucoma collirio

La terapia del glaucoma consiste essenzialmente nella riduzione della pressione intraoculare.

Questa viene ottenuta in primis attraverso la somministrazione singola o in associazione di colliri a base di molecole che favoriscono il deflusso dei liquidi intraoculari.

Le classi di molecole più usate sono:

  • beta-bloccanti;
  • prostanglandine; alfa-agonisti;
  • inibitori dell’anidrasi carbonica.

Tutti questi trattamenti mirano a conservare e non a migliorare la vista.

Il laser come alternativa ai colliri

Nel caso in cui i colliri non siano tollerati o non siano sufficienti si procede ad un trattamento laser.

Nei glaucomi iniziali è possibile effettuare la trabeculoplastica con laser micropulsato (MLT), una nuova tecnica in grado di aumentare il deflusso dei liquidi intraoculari senza danneggiarne le strutture, permettendo la ripetizione nel tempo del trattamento stesso nel caso dovesse perdere di efficacia.

Nei glaucomi avanzati, invece, una notevole innovazione consiste nella ciclofotocoagulazione transclerale con G-Probe (CTCP).

Nella CTCP l’energia luminosa viene trasmessa direttamente al bulbo oculare tramite una fibra ottica che termina in un puntale che viene posizionato a contatto con la superficie oculare.

La tecnica a contatto possiede numerosi vantaggi rispetto a quella non a contatto.

La ridotta dispersione di luce e la maggiore trasmissione sclerale permette l’utilizzo di dosi di energie significativamente minori. Il trattamento è ambulatoriale e viene eseguito dopo aver praticato una leggera anestesia sottocongiuntivale.

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La chirurgia mini-invasiva

Nei pazienti con glaucoma primario an ad angolo aperto in cui, invece, i precedenti trattamenti non siano stati efficaci si procede ad un intervento chirurgico con metodica mini-invasiva. L’intervento prevede l’impianto di uno stent, lo XEN Gel, il quale ha lo scopo di ridurre la pressione intraoculare.
xen
Lo XEN è uno stent in gelatina impiantato per la creazione di un canale attraverso la sclera con lo scopo di permettere il drenaggio dell’umor acqueo in eccesso dalla camera anteriore allo spazio sottocongiuntivale.

Lo stent in gelatina XEN viene inserito mediante un iniettore dalla parte interna dell’occhio attraverso una piccola incisione nella cornea.

Il più delle volte l’intervento viene effettuato in anestesia topica, ovvero con la sola istillazione di collirio anestetico, o dopo una puntura peribulbare ed a paziente sveglio. Non è un intervento doloroso ed anche nelle ore immediatamente successive all’intervento non si sente generalmente dolore.
mini invasiva
La gestione post-operatoria consiste nell’istillazione di gocce di collirio per alcune settimane. Il giorno successivo è prevista una visita di controllo a cui ne segue un’altra generalmente dopo 15-20 giorni.

L’attività sportiva viene generalmente sospesa per circa 2 settimane.

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Gaspare Monaco

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